요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급합니다(단, 65세 이상 고령자에 대해서는 5% 감액 하여 65% 지급)
◈ 처리절차
휴업급여 청구서를 작성하여 사업주의 확인(1회분만 해당)을 받은 후 근로복지공단 해당지사에 제출 ※ 휴업급여를 최초로 청구하는 경우에는 평균임금산정을 위하여 근로계약서 . 재해전 3 개월간의 임금대장 및 본인 통장사본 등을 제출하셔야 합니다.
휴업급여 청구서가 접수되면 공단에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못하는 기간에 대하여 휴업급여를 본인 명의의 통장계좌로 입금
※ 부득이하게 보험급여 수령계좌를 변경할 경우에는 해당지사에 통장사본 제출
※평균임금이란?
○ 재해가 발생한날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총일수로 나눈
금액이며 취업후 3월 미만도 같은 방식으로 산출합니다.
○ 다음에 해당
하는 경우에는 노동부장관이 고시하는 기준임금을 평균임금으로 적용 합니다.
- 사업장의 폐업.도산등으로 임금을 산정.확인하기 곤란한 경우
- 임금자료가 없거나 불명확한 경우, 사업장 소재지 파악이 곤란한 경우
- 상시 5인 미만의 사업장으로서 사업주가 근로자의 의견을 들은 후 신청한 경우
<2002년 적용중인 기준임금 : 월급 1,175,200원, 시간급 5,200원>
○ 1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급받는 근로자(일용 근로자)에게는 통상근로계수를 적용하여 평균임금을 산정합니다.
<통상근로계수 : 73/100> ※ 보험급여(장의비 제외)산정기준이 되는 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고
보상기준금액을 초과하거나 최저보상기준금액에 미달할 경우에는 그 최고보상기준금 액 또는 최저보상기준금액을 산재환자의 평균임금으로 합니다. 다만, 휴업급여와 상병보상연금의 경우에는 근로자 본인의 평균 임금이 최저임금보다 저액인 경우 최저 금을 기준으로 휴업급여를 지급합니다.
- 장기간 요양하는 산재근로자 및 연금 수급자의 실 임금을 보장 하기 위하여 소속사업과 동일한 직종의 근로자에게 지급되는 통상 임금이 변동(5% 초과할 경우)되거나, 사업의 폐지.휴업.연금대상자 기타 부득이한 사유가 있을 때에는 매월 노동통계조사 보고서의 임금 변동율에 의하여 평균임금을 증감하여 보험급여를 지급합니다.
◈ 처리절차
평균임금증감 신청서를 작성하여 사업주의 확인을 받은후 근로복지 공단 해당지사에 제출
※ 평균임금증감을 위하여 통상임금변동 비율을 확인할 수 있는 임금대장 등을 제출하셔야 합니다.
○ 제출지사
- 사업장의 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출
※ 사업의 폐지. 휴업.연급대상자 기타 부득이한 사유가 있는 경우에 해당할 때에는 의료기간을 관할하는 해당지사 또는 연금을 지급받고 있는 지사에 제출
ㅇ평균임금증감 신청서가 접수되면 공단에서는 동일한 직종의 통상임금 변동 비율을 산정하여 기존의 평균임금을 증감처리 하고 적용일 이후 보험급여 지급시 적용
ㅇ 연금인 보험급여 수급권자는 1회의 평균임금증감신청 서를 제출하면 별도의 신청없이 공단에서 매년 평균임금을 증감처리하고 증감된 평균임금에 따라 보험급여 지급
업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급됩니다.
◈ 처리절차
치료받은 의료기관에서 장해보상청구서에 모든 임상증상등 장해상태를 상세히 기재하여 사업주 확인을 반드시 받은 후 근로복지공단 해당지사에 제출
○ 제출지사 : 사업장 관할 지사나 의료기관 주소지 관할 지사에 제출
장해보상 청구서가 접수되면 공단에서는 장해심사일을 지정 통보하며 지정일자에 공단지사에서 장해심사실시
○ 지정된 일시에 공단을 방문하여 심사를 받아야 하며 본인임을 확인할 수 있는 신 분증과 상병에 따라 MRI필름 또는 방사선 필름 등 장해심사에 필요한 서류를 지 참하셔야 합니다.
장해심사후 결정된 장해등급에 따라 본인의 통장 계좌로 장해급여를 입금한 후 별도 통지
○ 장해등급은 14등급으로 분류되며 등급별 지급일 수는 ※장해등급별 장해급여 지급일 수 표 참고
○ 장해급여 : 평균임금 x장해등급에 해당되는 지급일 수 ○ 장해급여는 연금 또는 일시금으로 지급되며 지급기준은 아래와 같습니다.
- 장해1급에서 3급까지 : 연금으로만 지급되며 4년분 까지 선급으로 지급받을 수 있 음
- 장해4급에서7급까지 : 일시금과 연금중에 선택할 수 있으며 연금으로 선택할 시 2년 분을 선급으로 지급받을 수 있음
- 장해8급에서 14급까지 : 일시금으로만 지급
※ 선택한 연금과 일시금은 어떠한 경우에도 변경할 수 없으므로 신중히 선택하셔야 하며 내국인이 국외로 이주 하는 경우 또는 외국인근로자가 국내를 떠나게 되는 경우 에는 일시금으로 지급받을 수 있습니다.
○ 장해연금은 매월 1회 지급하며 해당월분을 다음월 10일까지 지급되며 산재환자의
사망시까지 지급됩니다.
근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 연금으로 지급하며 면금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여 일시금으로 지급합니다.
◈ 처리절차
유족이 유족보상청구서를 작성한 후 사업주의 확인과 필요한 구비 서류를 첨부하여 근로복지공단 해당지사에 제출
○ 제출지사 : 사업장 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출
※ 첨부서류
사망진단서 또는 사체검안서 1부
근로자의 사체부검소견서(사인 미상인 경우)1부
주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본으로 수급권자 확인이 곤란한 경우)1부
기타 평균임금 및 업무상 사망을 입증할 수 있는 서류 각 1부
○ 유족보상연금 수급자격자의 범위 - 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 자 중
처
남편,부모또는 조부모로서 60세 이상인 자
자녀 또는 손으로서 18세 미만인자
형제자매로서 18세미만이거나 60세 이상인자
위에 해당되지 아니한 남편.자녀.부모.손.조부모 또는 형제자매로
장해등급 3급이상에 해당한 자
유족보상청구서가 접수되면 공단에서는 업무상 사망여부 를 검토하여 유족연금 지급 결정시에는 유족의 통장계좌로 매월 1회지급
※ 유족연금급여
○ 기본금액과 가산금액을 합산한 금액
1. 기본금액
급여기초연액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 100분의 47에 상 당하는 금액
2. 가산금액
유족보상연금수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족보상연금수 급 자격자 1인당 급여기초연액의 100분의 5에 상당하는 금액의 합산액, 단, 100분의 20을 초과할 수 없음
※ 유족보상연금 수급자격자의 실격 및 지급정지
1. 사망한 때
2. 재혼한 때(사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에있는 경우 를 포함)
3. 사망근로자와의 친족관계가 종료한 때
4. 신체장해가 있었던 자가 그 상태가 해소 된 때
※장의비는 장제를 실행하는 자의 청구에 의하여 평균임금의 120일분을 지급하며 산정 된 장의비가 노동부장관이 고시하는 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 그 최고금액 또는 최저금액을 각각 장의비로 지급합니다.
- 청구서식은 유족보상청구서와 동일합니다.
요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에 의한 폐질의 정도가 제 1급에서 3급에 해당하는 자에게는 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급합니다.
◈ 처리절차
상병보상연금을 지급받고자 하거나 상병보상연금을 지급받고 있는 근로자가 폐질등그비 변경된 때에는 상병보상연금 청구서에 폐질상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여 해당 지사에 제출
○ 제출지사 : 현재 요양중인 의료기관 관할 해당지사에 제출
○ 지급방법 : 폐질 상태를 진단받은 날(폐질상태진단서 발급일)이 속하는 달의 다음 달부터 지급
상병보상연금 청구서가 접수되면 공단에서는 폐질 등급심사일을 지정 통보하며 지정일자에 공단지사에서 폐질 등급 심사 실시
○ 지정된 일시에 공단을 방문하여 심사를 받아야하며 본인임을 확인할 수 있는 신분 증과 상병에 따라 MRI필름 또는 방사선 필름 등 폐질등급 결정에 필요한 서 류를 지참하셔야 합니다.
폐질등급 심사후 결정된 폐질등급에 따라 진단받은 날 다음달부터 본인의 통장계좌로 매월 1회 자동지급
○ 상병보상연금 : 평균임금 x폐질등급에 해당되는 지급일수x1/12
(예: 평균임금이 50,000원이고 폐질등급이 2급인 상병보상연금대상자의 매월 상병보상 연금 지급액은 1,212,500원(50,000원x291x1/12)이고, 매월 1회 다음달 10일까지 지급)
간병급여란 치유후 의학적으로 상시 또는 수시간병이 필요한 경우 간병이 실제로 행해진 날에 대해 월단위로 지급하며 재요양기간에 대하여서는 지급하지 아니합니다.
◈ 처리절차
간병급여 청구서를 작성하여 의료기관의 확인을 받은 후 근로복지공단 해당지사에 제출
○ 제출지사 : 지료종결 후 장해연금을 지급받고 있는 지사에 제출
○ 장해상태가 변동된 때에는 간병급여청구서에 이를 증명할 수 있는 진단서를 첨부 하여 해당지사에 제출
간병급여청구서가 접수되면 공단에서는 상시 또는 수시 간병여부 등을 파악하여 간병기간에 대하여 간병급여를 본인의 통장계좌로 입금
※ 간병급여 지급법위
○ 상시간병급여
- 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기기능의 장해가 장해등급 제 1 급에 해 당하는 자로서 상시간병을 받아야 하는자
- 상시간병급여에 해당하는 장해등급 제1급외에 해당하는 자, 다만, 조정된 장해등급 이 제1급인 경우는 제외
- 두눈, 두팔 또는 두다리의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자
※간병급여 지급대상자가 물요양소 등에 입소하여 간병비용을 지출하지 아니하거나 지출한 간병비용이 간병급여액에 미달하는 경우에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급합니다.
○ 치료비는 요양승인이 나면 의료기관에서 공단에 직접 청구하여 수령하나 부득이 한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급할 경우 사후에 우리공단에 요양비로 청구 할 수 있음
○ 산재보험에서 인정되는 치료비는 국민건강보험의 진료수가를 기준으로 하며 건강 보험에서 인정하지 않은 치료비 중 일부 수가를 추가로 인정하고 있으나 산재보 험 혜택이 되지 않는 비급여 부분도 있습니다.
○ 기타 간병료, 이송(통원)료, 보조기대, MRI촬영료 등은 아래와 같이 지급됩니다.
◈ 처리절차
요양비청구서를 작성하여 청구건별 증빙서류를 첨부하여 공단 해당지사에 제출
○ 제출지사 : 의료기관 주소지를 관할하는 공단 해당지사에 제출
○ 청구종류별 첨부서류 아래와 같음
- 2종요양비(본인부담치료비) : 영수증, 진료비명세서, 진료비내역서
- 간병료 : 간병인정기준에 의거 지급되며 간병을 했다고 해서 모두 지급되는 것은 아님
- 이송(통원)료 : 치료를 위하여 이송(통원)되는 경우에 한하여 지급기준에 의 하여 지급
- 보조기대 : 지급기준에 해당될 경우 노동부장관이 고시하는 금액을 지급
- MRI촬영료
▶ 지급기준: 두부손상환자, 척추손상환자, 안와부위환자 및 연골이나 인대 가 파열된 슬관절 손상환자로서 응급을 요하거나 단순촬영, C.T 등 특수 촬영, 기타 특수 검사방법으로 진단이 곤란한 경우 1인 1회 인정 MRI 촬 영료
▶ MRI 촬영료
